Le cahier des charges

LA DEMEURE DES 3 RIVIERES

CAHIER DES CHARGES DES INTERVENANTS

1 - CONTACTS PROFESSIONNELS D’ORIENTATION ET CRITERES DE CHOIX DU RESIDENT

Contacts avec les assistantes sociales des hôpitaux psychiatriques.

Présentation et visite des « 3 Rivières » par les assistantes sociales (voir liste des professionnels avec qui nous travaillons).

Proposition d'une candidature : visite d'une journée à « La Demeure des 3 Rivières » avec le futur résident et les professionnels accompagnateurs (assistante sociale ou infirmier du service orienteur). Suite à entretien lors de cette journée, mise sur liste d'attente.

Précautions pour confirmer l'accueil d'un résident : être stabilisé, accepter son traitement, savoir se discipliner et ne pas avoir d'addiction.

En fin de période d'essai, synthèse avec les encadrantes et les infirmiers.

2 - ACCUEIL D'UN RESIDENT DANS LA STRUCTURE

Chaque arrivant signe le règlement intérieur dans lequel est signifiée la période d’essai.

Toute entrée permanente d’un résident dans la structure n’est validée qu’après une période d’essai d’un mois.

Démarches lors de l’entrée permanente d’un résident :

Documents administratifs : bail, règlement intérieur, inventaire des meubles, dossier CAF (curateur) et dossier PCH (curateur) après la période d'essai.

Pour le paiement, envoi de la 1ère facture et mise en place du virement automatique pour les mois suivants (Rib).

Prévenir le C.M.P de l'arrivée du résident et prendre rdv avec le psychiatre (pas de prise en charge avant le 1er rdv).

En attendant la prise en charge du C.M.P, continuer à le faire suivre par l'hôpital orienteur, et veiller à la bonne transmission du dossier auprès du C.M.P.

Pour une bonne intégration au sein des « 3 Rivières », garder un lien étroit entre les professionnels orienteurs, le curateur et le nouveau résident.

Il n'y a pas de mauvais choix ou d'échec, mais uniquement des expériences pour apprendre à connaître ses besoins.

Accueil pour des séjours de rupture concernant les résidents.

Unité Sainte Claire au Bon Sauveur, contact au 05.63.48.51.54 /Cadre Mme Dagas./

Accueil temporaire « CESURE » à Gaillac. Une demande de prise en charge doit être déposée au Conseil général.

Avertissements et sanctions :

Si le comportement du résident s’avère difficile, s’il se met en danger lui-même ou porte préjudice à autrui, il sera convoqué à un entretien et si cela persiste, un avertissement écrit lui sera signifié.

Au bout du troisième avertissement, une sanction pédagogique sera étudiée.

Si son comportement perdure, il peut être pris, avec le curateur, la décision d’un renvoi temporaire.

3 - ROLE DU COORDINATEUR

Le coordinateur :

Son rôle est :

De mettre les professionnels en relation, de leur rappeler leurs champs d’action et de veiller au bon suivi de celles-ci.
De gérer l'accueil et le suivi des résidents dans la structure (suivis social et administratif).
De rencontrer seul les curateurs pour faire le point du résident.
De remettre, au curateur, un compte rendu de la situation de tout résident désireux de quitter « La Demeure des 3 Rivières ».
D’informer le curateur d’éventuels changements (hospitalisation) concernant le résident dont il est réfèrent.
D’organiser, une rencontre mensuelle à l'A.F.P avec les encadrantes et un groupe de parole animé par la psychologue.
De veiller à une rencontre trimestrielle avec les infirmiers libéraux.
D’assurer, tout comme les infirmiers libéraux, le rôle des transmissions des informations au C.M.P.
De veiller à la transmission des informations médicales entre professionnels de santé.
De décider une hospitalisation d’urgence en concertation avec le C.M.P.
D’informer également la famille du résident de tout évènement ou changement le concernant (hospitalisation…) et de faire le point sur l’évolution du résident.
D’appeler régulièrement le résident pour prendre de ses nouvelles, et de les transmettre aux autres résidents qui peuvent également communiquer avec lui.
De visiter le résident hospitalisé durant le temps de travail..
De contacter immédiatement les services de Police, pour signaler, le cas échéant, la fugue d’un résident.

Bureau de l’association « La Demeure des 3 Rivières » : le président, la trésorière, la secrétaire et les membres de l'association.

Les encadrantes :

Chaque encadrante est référente d'une action sur la résidence et chacune d’entre elles, référente de résidents pour lesquels un suivi personnalisé a été mis en place. (Voir trame d'action).

Leur rôle est:

De trouver un médecin généraliste référent au terme de la période d'essai du résident.
D’accompagner le résident pour accomplir les tâches du quotidien
De prendre les rdvs et de participer aux activités extérieures.
D’animer les activités au sein de la résidence.
D’organiser et de coordonner leur journée.
De préparer les affaires et documents pour l'hospitalisation du résident (carte vitale, ordonnances...)
D’appeler régulièrement le résident lors de son hospitalisation pour prendre de ses nouvelles, et de les transmettre aux autres résidents qui peuvent également communiquer avec lui.
De visiter la personne hospitalisée avec ses co-résidents durant le temps de travail.
De transmettre au plus vite tous problème technique au coordinateur.
De remettre au résident son dossier paramédical pour chaque rendez-vous auprès des professionnels de santé.
De mettre les chaussettes ou bas de contention.
D'aider, si besoin, le résident à se doucher.
De le doucher à la bétadine avant toute intervention chirurgicale.
D'accompagner le résident à la pharmacie pour acheter ses médicaments et de veiller à les mettre systématiquement sous clef dès votre retour à la résidence.

Le centre médico-psychologique :

Suivi mensuel psychiatrique par le médecin et les infirmiers du C.M.P.
Possibilité d'un suivi infirmier psychiatrique toute les semaines, à la demande du résident et éventuellement avec notre soutien.
Possibilité également d'une intégration au dispositif de l'hôpital de jour sur Graulhet.

Les infirmiers libéraux :

Leur rôle est :

De distribuer les médicaments matin et soir et de faire le pilulier une fois par semaine.
De tenir à jour le dossier para-médical de chacun des résidents.
De vérifier et de contrôler la prise des médicaments (lorsque vous constatez une opposition du résident pour prendre son traitement, procédez à une surveillance rapprochée de l'ingestion de sa prise médicamenteuse).
De communiquer tout problème rencontré au coordinateur ou aux membres du bureau.
De contacter le coordinateur ou les membres du bureau au cas où s’imposerait une hospitalisation d’urgence.
De participer au réunions trimestrielles avec le bureau de « La Demeure des 3 Rivières » et les encadrantes.

La psychologue :

Son rôle est d’animer des groupes de parole mensuels avec les encadrantes et si besoin, de recevoir les résidents en consultation individuelle.

Le médecin généraliste :

Le médecin réfèrent s'occupe uniquement du somatique.

Il reçoit les comptes rendus des spécialistes qu’il se doit de transmettre aux infirmiers libéraux.

Le curateur :

Son rôle est :

De gérer les finances du résident
De préparer les dossiers administratifs (C.A.F, P.C.H...)
De visiter les résidents au moins une fois tous les deux mois.
De se mettre en relation avec le coordinateur pour faire le point sur le suivi du résident.

Les familles :

Elles doivent être informées des évènements importants vécus par le membre de leur famille. (ses progrès, éventuellement ses comportements incorrects au sein de la structure ou une hospitalisation…).

4 - MESURES DE SUIVI EN CAS D'HOSPITALISATION

Le Bon Sauveur, hôpital de secteur d’Albi, accueille les hospitalisations d’urgence.

Si nous anticipons la décompensation, il est possible de mettre en place une hospitalisation en clinique selon le désir du résident.

Pour parer à toute difficulté lors d'une décompensation, il est nécessaire d’accompagner le résident pour qu’il puisse prendre conscience de son mal-être afin d’anticiper une éventuelle hospitalisation, celle-ci n’étant pas une sanction !

En cas d'hospitalisation :

Prévenir le curateur, la famille et l'A.F.P.

Prendre contact avec le service de l’hôpital et le psychiatre qui prend en charge le résident.

Demander à participer à la synthèse finale avant la sortie de l'hospitalisation.

Suivi du résident lors de son hospitalisation :

Appeler régulièrement le résident pour prendre de ses nouvelles, les transmettre aux autres résidents qui peuvent également communiquer avec lui et lui rendre visite.

5 - SOUHAIT OU OBLIGATION D'ORIENTATION D'UN RESIDENT

Si le résident est sous curatelle, toute sollicitation pour quitter « La Demeure des 3 Rivières » est soumise à une demande d'autorisation au juge via son curateur.

Le coordinateur remettra au curateur un compte rendu de situation du résident.

Le rôle du personnel encadrant

Il se doit d'être à l’écoute du résident, de le sensibiliser aux enjeux d’un éventuel départ, de prendre conscience de l'engagement qu’implique une telle décision.

Il ne faut pas oublier que la plupart des résidents qui nous ont été orientés ont vécu au préalable des échecs en vivant seuls en appartement.

Ces échecs sont souvent liés à leur manque d’autonomie en relation avec leurs pathologies (arrêt du traitement, décompensation, hospitalisations à répétition ou de longue durée...)

Le départ d’un résident

Le rôle de la structure n'est pas de les réorienter, ni de les aider à trouver un logement, ceci étant le rôle du curateur.

Au cas où un résident manifesterait une incompatibilité avec la structure, le coordinateur en accord avec le curateur, peuvent accélérer la procédure de départ pour éviter toute tension inutile avec le reste du collectif.

Quand un résident fugue, il y a obligation de le signaler au service de Police.

6 - ACTIVITES INTERNES ET EXTERNES

Les activités internes sont animées par les encadrantes.

Nous comptons sur leur créativité et nous restons disponibles pour les conseiller

Des animateurs extérieurs interviennent pour le compte de « La Demeure des 3 Rivières » et proposent des activités telles que les percussions, la poterie, l’athlétisme, la cuisine...

Pour une meilleure socialisation, il est impératif d’ouvrir les résidents vers l’extérieur.

Les activités extérieures proposées par la ville sont une priorité.

Les résidents fréquentent le Centre social, les associations OLA, M.J.C, « Les joyeux pinsons » et participent aux multiples activités que proposent ces structures.

Une fois par mois les encadrantes proposent une sortie à thème (musée, bowling, randonnée, mer...) Un minibus nous est alors mis à disposition gratuitement par la mairie.

Le bureau organise et encadre bénévolement des séjours touristiques d’environ trois jours avec l'ensemble des résidents.

7- VERIFICATIONS ET SUIVIS TECHNIQUES DE LA RESIDENCE

Les interventions techniques simples de l'ensemble de la Demeure sont assurées par le coordinateur ou/et les encadrantes (changement d'ampoule, nettoyage des filtres de la climatisation, dysfonctionnement des appareils électroménagers, toilettes bouchées, problèmes de fermeture de porte...etc…)

Si cela dépasse leurs compétences, ils doivent faire appel à l'agent technique de la structure ou à un spécialiste.

8 – SUIVI FINANCIER DE LA STRUCTURE

Une carte Leclerc est disponible pour l'achat de la nourriture et pour l'essence en cas de déplacement professionnel.

Les factures des achats effectués en espèces par les encadrantes sont déposées dans l'armoire.

Les factures payables par chèque doivent être remises au coordinateur pour engager le paiement.

9- OUTILS DE COMMUNICATION ENTRE LES DIFFERENTS PROFESSIONNELS

Liste des membres du bureau « La Demeure des 3 Rivières ».

Agenda/cahier de transmission des informations pour les encadrants et les infirmiers.

Agenda où sont notés les rdvs des résidents.

Classeur des suivis médicaux tenus par les infirmiers.

Boite aux lettres des résidents pour les médicaments, le courrier, l’alimentation individuelle du weekend et du soir.

Liste des coordonnées des médecins généralistes et psychiatres référents, des curateurs, des familles et des encadrants également référents des résidents.

« Inclure pour ne pas exclure »